目前，肝纤维化诊断最可靠的确诊方法为肝细胞活检，但其属于创伤性检查，且并发症及检查费用较高，严重限制了其临床应用。因此在肝纤维化早期选择其它有效、安全、取材方便的诊断方法具有重要的意义。

在正常肝脏中，ECM（细胞外基质）是一种高度动态的基质，在合成和降解之间具有精确调控的平衡。然而，在慢性肝损伤中，ECM的产生超过了机体正常的调控降解，这些ECM成分的改变直接刺激了纤维化隔膜的进行性增厚和胶原的化学交联导致纤维化形成。

肝外基质是一个组织紧密的分子网络，它是Glisson囊、中央静脉和Disse空间（介于肝细胞和血窦内皮细胞之间）的组成部分，其作用是为肝实质提供功能和结构的完整性。正常肝脏中Disse空间的低密度基底膜样基质，主要由IV和VI型胶原组成。肝损伤后，这种基质被破坏并被胶原I、胶原III和纤维连接蛋白取代；这些ECM成分的定量和定性变化最终导致肝功能的异常和改变（图1a和1b）。

图1a正常肝实质包括肝细胞和非实质细胞:有孔窦内皮细胞、肝星状细胞(HSCs)和Kupffer细胞(KCs)。(a)肝窦被限制在Disse空间内的低密度基底膜样基质与肝细胞分离，以保证代谢交换。受损时，造血干细胞被激活并分泌大量的细胞外基质(ECM)，导致间隔的进行性增厚。

图1b (b)ECM沉积于Disse间隙，使正常肝细胞和肝门静脉流代谢交换障碍，导致门静脉高压的发生

由于ECM在Disse间隙沉积，导致正常的内皮细胞内膜的开窗功能丧失，引起肝门静脉流与肝细胞之间正常的双向代谢交换出现受损，这个过程被称为窦状静脉的毛细血管化。不同病因的纤维化进展模式是相互区别的（图2），如慢性乙肝和丙肝是以肝炎界面和门脉-中央静脉桥接坏死为特征，导致门脉-中央纤维间隔的形成，而胆道纤维化是以胆总管和导管周围肌成纤维细胞的增生为特征，最终导致肝结节周围形成门脉纤维间隔。

酒精相关性肝纤维化的是以肝窦或肝细胞周围弥散腔内的外基质沉积（网状）为主要表现。持续性的纤维化最终会进展为肝硬化。虽然肝纤维化大多症状隐匿，但肝纤维化持续进展导致肝硬化将会带来显著的高死亡风险。

图2 肝脏疾病不同病因纤维化模式的显微病理图片

(a)自身免疫性肝炎；(b)慢性丙型病毒性肝炎；(c)急性酒精性肝炎；(d)非酒精性脂肪肝；(e)胆汁性肝硬化

中国是世界上肝癌病例最多的国家。全球疾病负担研究的数据显示，肝癌患病率从1999年的29.55/100,000例大幅增加到2016年的60.04/100,000例。肝细胞癌（HCC）是肝癌中最常见的类型 （图3），预计到2030年中国将成为世界上肝癌发病率和患病率最高的国家。

图3

病毒性肝炎、非酒精性肝病和非酒精性肝病是导致中国慢性肝损伤和终末期肝病理的主要因素，几乎所有的慢性肝病都会引发肝纤维化，肝纤维化是慢性肝病发展到肝硬化甚至肝癌的必由阶段。

ECM的主要成分为HA（透明质酸）、PC-III（III型前胶原末端肽）、IV-C（IV型胶原）和LN（层黏连蛋白）。随着肝纤维化的发展，血清ECM水平也发生了相应的变化。因此，血清HA、PC-III、IV-C、LN的检测有助于了解肝纤维化的程度。

4.1 HA（透明质酸）是星状细胞合成的一种高分子量多糖。正常情况下，HA主要通过血液微循环至肝窦内皮细胞进行降解。由于肝纤维化的进展和恶化，超过血窦内皮细胞处理和降解HA能力，导致血清HA水平显著升高；通常，临床将患者血清HA水平作为评估肝纤维化最有价值的血清学指标。

4.2 LN（层黏连蛋白）是由肝基质细胞合成的一种非胶原糖蛋白，在正常肝组织中少量存在。肝纤维化发生时，大量LN沉积在肝细胞内，起到细胞粘附作用。多项研究证实，血清LN水平能准确、敏感地评估肝纤维化程度，判断是否存在活动性肝纤维化。

4.3 PC-III（III型前胶原末端肽）是由星状细胞分泌III型胶原前形成的氨基端多肽。对肝纤维化诊断具有较强的敏感性，但其血清表达水平在机体出现其他非肝组织纤维化后也会出现升高，故其对肝纤维化诊断的特异性较差。

4.4 IV-C（IV型胶原）是肝碟腔和收集管小血管基底膜的重要组成部分。当机体开始肝纤维化时，导致基底膜出现持续性破坏，引起IV-C血清水平释放增加。最近的研究表明，通过血清学方法评估肝纤维化程度与形态学评估一样准确。

有国外学者将病例组按照CP（肝硬化程度）评分、LS（肝实质硬度值）分为A、B、C三个等级，并检测肝纤维化四项血清指标得出其结果病例组均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。病例组三类患者CP评分、LS值、肝纤维化四项血清指标显示为C级>B级>A级，差异有统计学意义（P<0.01），见下表，国内也有研究表明肝纤维化四项检测结果在纤维化肝炎组显著高于无纤维化肝炎组（P<0.05），关于HA、LN、PC-III及 Ⅳ-C诊断肝纤维化肝炎的ROC 曲线分析时AUC 分别为0.7281、0.7209、0.7353、0.6817，在单项检测时，HA和 LN、PC-Ⅲ的AUC 较大，提示HA、LN、PC-Ⅲ较Ⅳ-C有较好的诊断效能，这与国内外研究结果基本一致，结果均显示HA的特异性最高，PC-Ⅲ的敏感性最高，四项指标联合检测的AUC 为0.8474，敏感度66.0%，特异性94.1%，因此，联合诊断可以起到补充作用，有助于提高诊断的准确性。

综上所述，血清学标志物的检测具有良好的敏感性和重复性，特别是对年龄较小的儿童和老人，便于对疾病的当前和发展状态进行动态监测，肝纤维化四项是肝脏疾病发展过程中的动态转归指标，其动态观察的临床意义远远大于一次的检测结果，当然医生还要结合其他资料进行综合分析判断。

参考文献

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[2] Hernandez-Gea, Virginia, and Scott L Friedman. “Pathogenesis of liver fibrosis.” Annual review of pathology vol. 6 (2011): 425-56.

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