随着医学模式从单一的疾病诊治方法向保健、预防、康复、心理等多个方向转变，临床检测项目的应用范围逐渐拓宽并不断丰富，其在临床诊疗中的重要性日益凸显。实践日益增多，及时诊断和治疗疾病。 规范化治疗提供有力支撑。 同时，一些定点医疗机构和医保医师受利益驱动，在执业过程中对参保人员进行过度、重复、不合理的检查，不仅阻碍了临床检验科学的健康发展，也危害了医疗安全。医疗保险基金。

“临床检验”专项检查主要是临床检验科学领域的专项检查。 临床检测是根据医嘱，采用先进的科学技术、现代化的仪器设备和严格的质量控制，对患者标本进行检测和分析，紧密结合相关临床数据，为临床提供准确、可靠的检测和分析。使用。 其结果可用于诊断或预测疾病、指导治疗、监测疗效、判断预后等。临床检验科学的内容主要包括临床一般检测、临床血液学检测、临床化学检测、临床免疫学检测、临床微生物学检测、临床寄生虫学检测等

主要违规类型

通过近年来各地曝光的案件分析，定点医疗机构检验项目中存在的造假、骗保问题主要集中在试剂与收费不符、重复检验、包检、过度检验、之间不符等方面。检查和指示以及超额收费。 。 常见的违规行为包括以下内容。

(1)试剂与收费不符

在临床化学检验或临床免疫学检验中，对于同一检验指标，不同的检验方法需要使用相应的特定检验试剂。 医疗机构内相应试剂的购销、库存情况与收费项目不符的，属于违规行为。 例如，某医疗机构在一定时间内对临床生化检测中的干化学检测项目收取较高费用，从而引发数据警报。 执法人员现场检查检测部门时发现，该机构没有库存干化学检测试剂，且实际使用数量较大。 实际操作是酶化学检测，但收取的费用是干化学检测。 包括：血清总蛋白测定（干化学法）、血清低密度脂蛋白胆固醇测定（干化学法）、定量血清高密度脂蛋白胆固醇测定（干化学法）、血清肌酸激酶测定（干化学法）、血清甘油三酯测定（干化学法）等

(2)重复检查

同一检测内容在同一次送样中多次收费。 例如，一些医疗机构的医嘱签发系统中，临床生化检测项目有“肝功能9项”和“心肌酶5项”两种常见组合。 ，两者均包含“血清天冬氨酸转氨酶测定”项目。 当送检样本中同时出现这两种组合时，即属违规。

(3) 包装检验

对一项或多项有明确适应证的非“常规临床检验项目”，与“常规临床检验项目”同时确定并下发。 例如：“粪便常规”还收费“粪便寄生虫镜检”，其中“粪便常规”是一般临床检查，是一般人群健康检查的必填项目，而“粪便寄生虫镜检”则适用对寄生虫感染和其他疾病的辅助诊断和治疗指导不应作为常规项目。

(4)过度检查

违反临床诊疗常规，将一些逻辑上依赖于发布时间的检测项目同时发布。 例如：在临床免疫学检测中，对于乙型肝炎病毒的检测，有两个检测项目：“乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）”和“乙型肝炎DNA测定”。 其中，“乙型肝炎DNA测定”是以诊断“乙型肝炎病毒感染”为前提的，如果“乙型肝炎表面抗原检测（HBsAg）”结果尚未确诊为阳性，即：在尚未确认被保险人是否感染乙型肝炎病毒的情况下，不应直接开具“乙型肝炎DNA检测”。

(5)试验与指示不符

规定与当前医疗状况没有直接关系的测试项目。 例如，对于测试项目“B型利钠肽(BNP)测定”，B型利钠肽(以下简称为“BNP”)是心肌细胞分泌的神经激素利钠肽。 心室肌细胞是BNP产生的主要储存和释放位点，是临床常用的心功能损伤最稳定的标志物。 如果患者没有心脏病或呼吸困难等相关诊断，但开了这个项目，就有很大的可能进行标签外检测。

（六）超标准收费

违反医疗服务项目、价格和收费政策规定，超过限定价格，改变收费单位和其他收费，进行医保结算的。 例如：一般临床检查中“胸腹水常规检查”是以次为单位计价的。 如果按照送检标本数量计算，每天多次计算价格，则高度涉嫌超标准收费行为。

（七）虚（多）记费用的

医疗机构对未实际实施的诊疗项目、未使用的药品、耗材收取费用，或者收费金额超过实际实施和使用的金额，实际治疗次数与医嘱、收费不符、金额不符的所用耗材与收费金额严重不符。

筛选规则

（一）HIS数据与医保数据是否一致

比对医院HIS系统数据与医保数据，筛选医院独立收费项目，与医保报销项目进行比对，检查是否存在独立项目收费、交叉掉期（虚录）收费等情况。

（二）医保数据与医疗器械数据是否一致

1、筛选检查项目最多的医保数据。 对于具有计数功能的医疗设备，需要医院配合提取相关数据进行比对；

2、对于不具备计数功能的医疗设备，筛选某段时间或某天的最高收费值，与设备阈值进行比较，检查是否存在医保数据虚假上传的情况。

(3) 广泛分析，发现可疑情况

1、利用大数据技术对诊疗项目数量、耗材极值进行统计分析。 例如，一个人的“血清促甲状腺激素测定”检测需要一套检测试剂盒（耗材）。 检查耗材数量是否匹配并进行案例分析。 。 如果某些临床检测项目数量较多、医保结算金额较大，分析是否存在方向性。

2.筛查医院药品、耗材、诊疗、临床检测项目数量。 对于大量使用的药品、耗材、试剂、临床检测项目，将根据住院人数、疾病类型等进行初步判断，确定是否存在过量使用、过度检测等情况。

3、合格临床检验人员的数量，不包括休息时间，并检查使用的物品数量是否与工作人员最长工作时间一致。

4、统计分析不同患者临床检验项目医保结算金额的平均费用标准差。 如果标准差较低，则需要筛选不同患者的临床检测项目是否相似，是否涉嫌套餐收费。

(4)聚类分析找出疑点的方向性

利用大数据分析对诊疗信息（使用相似类型、相似数量的非“常规临床检测项目”的探访记录）进行聚类，形成疾病特征模型，通过热图等方式展示，并观察其方向性（如疾病类型、医生等），是否存在人数接近的情况，是否涉嫌捆绑收费。

（5）采购、销售和库存筛选

筛选相关检测耗材的采购、销售、库存数据，是否与相应临床检测项目的上传数量相符。 根据临床检测项目所需耗材，盘点一定时间内的采购、销售、存储信息，与上传的医保项目对应的使用情况进行比对，筛选是否存在大于的收费数据消耗品的采购或出库数量。

典型

(1)试剂与检测项目不符

案例：A医院在开展实验室检测项目和医学影像检测项目时，存在与检查次数、购买试剂不符的医保报销单。 执业医师违规执业，检查报告单由非医师签字。 行为。 当地医保局责令地方医保局责令A医院退还违法报销费用306843.89元，且不增加该医院年度总量控制指标； 暂停该院医保服务协议（住院报销业务）6个月； 并对医院法定代表人和主要负责人进行了调查。 面试; 对医院违法行为进行全市公开批评。

(2) 换货费用

案例：B医院，ABO血型鉴定、血清总胆红素等16项检测项目收费方法与实际检测方法不符等违规行为。 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：退还违规使用医保基金15.06万元，并处以罚款23600元。

（三）超标准收费

案例：C医院超额收取检查费，并违规收取诊疗项目费用，涉及违规费用37.57万元。 当地医保部门按照《C省社会保险基金行政监管暂行办法》等相关规定，追回违法费用37.57万元，并责令限期改正。 逾期未整改或整改后仍不合格的，将另行处理。

（四）虚假检验报告

案例：D医院，该院检验科人员未对相关项目进行检验，直接出具虚假检验报告并收取相关检验费用，骗取医保基金共计110.03万元。 当地医疗保险局根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第九十四条的规定，追回骗取的医疗保险基金110.03万元，并将案件移送当地司法部门处理。并移送同级刑事责任。 纪检监察部门将对违纪行为责任人进行查处。

重点检查方法

（一）掌握相关政策

确定检查对象后，检查组应当组织检查人员充分了解被检查机构所在地的相关医疗保险政策，包括但不限于以下内容：

1.当地医保服务目录中的临床检测项目内容及相关价格规定。

2.与临床检测项目相关的当地医疗保险政策。

3、地方有关定点医疗机构开展临床检验项目的政策、规定。

4.临床检测项目当地门诊、住院医疗保险待遇。

5.当地临床检验项目相关审查规则。

6.临床试验项目相关的地方数据标准上传要求。

7、临床试验项目相关的地方监管法规和方案管理要求等。

(2)数据筛选分析

检查组信息人员根据临床检验科学特点、常见违规行为特征、举报投诉线索，制定审核规则，并依据医疗服务项目目录及其他相关政策文件，制定筛查规则，提取可疑内容数据并分析逻辑关系，并根据筛查状况为其他检查提供验证方向和数据支持。

1、可疑数据分析，重点关注以下几类可疑数据：

（1）对特定项目费用总额或频次及发行比例进行总体分析，即某类项目的费用在总费用中过高，或某类项目的发行比例项目异常高，远高于同类机构或同等规模机构的平均水平。 。

（2）分析项目之间的重叠率，即在排除“常规临床检测项目”后的数据中，某一项目的成本较高，且发行数量与其他项目接近。 对于同时出具的项目，在对比几类项目的详细数据后，如果涉案项目之间重叠率较高，则高度怀疑是包检项目。

（三）对就诊人次进行合理分析，即计算出机构某一项目的日均就诊人次，并与掌握的医保医师数据、设备仪器数据相结合，等，以提供每个医生或每个仪器在一天内的最大患者数量。 服务时间是计算出来的。 如果组织的平均每日服务次数超过最大合理次数，就会被归类为可疑数据。

（4）分析就诊人数，即重点关注机构中经常出现的患者，衡量诊疗服务人数是否符合相关诊疗标准、机构是否存在过度诊疗情况、交换服务、或提供虚假诊疗服务等。其中，对有可疑费用的人员进行关键数据分析，将此类人员的疾病诊断和既往检查关联起来，核实患者是否需要接受治疗该项目。

（5）分析就医时间和就诊次数。 有条件的地区，可对每位患者的就医时长进行数据分析，重点关注机构是否诊疗时间不足、提供诊疗服务的人数少于落户人数等。

2、对关键病历进行一一筛选，供医疗团队审核。 从医院HIS系统中提取患者信息、耗材购买信息和医保后台数据，分析患者的既往病史、疾病诊断、相应治疗项目的类型和数量、治疗项目所需设备的适应症和禁忌症、治疗情况项目所需耗材采购将进行匹配统计，并初步筛选以下病历：

（一）年度临床检查项目总费用排名最高的参保人的病历；

（二）同类型病因住院排名前列的病历；

（三）平均住院费用最高的医生的病历；

（四）出具临床检查项目总额最高的医保医师的病历；

（五）单次就诊临床检查项目总数最高的病历；

（六）住院时间较长、临床检查项目比例较高的患者病历；

通过上述初步筛选，将涉及的重叠部分适当组合后作为关键病历。 例如，将(1)(5)(6)合并后的重叠部分作为关键病历。

(3) 检索账本信息

从指定机构获取与检验相关的各种账本信息，包括：

1、医疗机构执业许可证和统一社会信用代码；

2、有效期内的定点服务协议；

3、人员名册、人员资格清单、排班表、考勤表；

4、设备管理制度、设备清单、设备维护保养清单、设备登记证及相关说明：

5、耗材管理系统，耗材定期盘点、发货单、采购发票、财务报表、会计凭证、出库记录、销售数据、付款凭证（同步现场盘点）；

（六）医疗保险基金使用管理制度等与医疗保险基金使用、管理相关的内部管理制度；

7、近年自查自纠报告、协议和解决定、行政处罚决定等；

8、与检验工作有关的其他材料。

（四）现场检查和审核

针对违规问题取证困难的情况，可以进行现场检查和审计。

1、针对试剂与收费不符问题，现场核查调动人员资质表、定期耗材盘点表、仓库进出记录、仪器现有数据、仪器使用记录等，并及时修复相关证据。

2.针对重复检查、打包检查、过度收费等问题，对疑似病历进行现场审查，发现问题后及时扩大病历范围，并以审查患者主诉为重点进行延伸检查，病程记录、检查报告等，结合相关疾病的诊疗规范和指南，综合判断是否存在重复检测、打包检测、超额收费等情况。

3.解决检测过多、检测与指征不一致的问题，重点关注临床检测项目比例高、住院时间长的病例。 通过现场提取病历，查看病情描述和长期医嘱，现场探访病房，观察患者目前情况和正在使用的治疗方法，询问医护人员、护士和家属，了解患者病情，并重新核对医嘱和收费清单项目，看看是否有过多的检查或检查和调整。 症状不一致等症状。

(5)询问关键人员

检查组结合“病历审核”和“数据比对”，依法对相关人员进行有针对性的询问和调查。 一是重点询问相关负责人和开药医师，全面了解医院整体情况、内部规章制度以及相关诊疗项目的操作规范。 二是重点询问医务人员等负责实施的人员，充分了解康复临床各项检查项目的操作方法。 三是询问参保人员，主要是了解就诊流程、相关费用缴纳情况等。以下是针对不同人群的参考问题。

1.相关负责人及处方医师

（一）处方行为是否遵循相应的疾病诊疗指南？

（2）每个“非常规临床检测项目”分别对应哪些疾病？

（3）各检测项目的阳性率是多少？

（4）说明开具套餐检测的情况（同一科室无论疾病诊断如何，对所有患者开出相同的检测项目）。

2、行政人员

（1）每个人负责的仪器设备种类和数量是多少，每班接收和处理标本的效率是多少？

（2）部门使用的检测试剂的费用是否与工作绩效挂钩？

（三）即将到期的试剂临床检验项目发放数量是否异常增加？