前   言

丙型肝炎病毒（HCV）是一种有包膜的单正链RNA病毒，隶属黄病毒科，呈球形颗粒状，主要通过血液、母婴和性接触等方式感染机体，是引发慢性肝炎、肝硬化和肝癌的重要原因之一[1]。丙肝的实验室诊断方法主要有HCV-Ab检测（ELISA、化学发光、胶体金、免疫印迹）、HCV-RNA检测和HCV核心抗原检测。由于化学发光免疫分析检测抗体具有较高灵敏度和特异度而成为目前各大医疗机构进行丙肝等术前传染病筛查的主流方法。

案例经过

患者：女，35岁，因“SLE 27年，外院维持性血液透析1年半，乏力1周”，于7月12号入住我院肾脏内科。准备于当日行透析治疗，临床医生按照惯例治疗前先给患者开具了急诊免疫八项定量和生化项目检查，部分结果如下（图1~2）

图1 免疫八项定量结果

图2 生化项目检查结果

免疫八项报告单中各项传染病指标均无异常，但就诊患者却告知医生其于两天前在外院查丙肝抗体为阳性（HCV-Ab定量3.58，参考值0-1），由于外院没有丙肝患者的专用透析机，所以建议其转到上级医院就诊。

患者自觉以前一直在当地医院维持透析治疗，查丙肝抗体都是阴性，本院本次检查也为阴性，遂认定两天前外院检查的丙肝阳性结果有问题，给其造成了麻烦和不便，要求对方给出一个合理的解释。

巧合的是，当地医院给这位患者发出阳性报告的检验科同道是笔者的一位朋友，他联系了笔者说明情况并委屈地说道：我复检了两遍，胶体金法也是阳性的才发出的报告，不知何种原因两家医院却是两种结果！

笔者感觉此事非同小可，以前也看到过有国内和国外血透患者透析时因交叉感染患上丙肝的报道。不敢怠慢，笔者立即赶回科里找到该患者样本分别上机本科室的4套化学发光定量检测系统，同时进行胶体金试验，结果如下（表1，图3）

表1 各检测系统丙肝定量结果对比

图3 胶体金试验结果

出乎意料的是，品牌一和四检测为阴性，品牌二和三却是阳性，胶体金法也为阳性。这让笔者犯了难，5种检测系统却有两种不同的结果，这到底该相信谁呀？

案例分析

问题1：该患者是不是丙肝感染者呢？

经过初步分析，有三种可能性：

第一种，该患者确诊SLE 27年，维持性血液透析一年半，体内可能存在某种干扰物质如非特异性抗体导致假阳性；

第二种，患者可能处于丙肝急性感染检测窗口期，部分仪器因方法学限制无法测出微量抗体。而HCV-RNA一般在感染12天后就能检出，可以通过查HCV-RNA来确认是否有感染；

第三种，该患者以前感染过丙肝，现已治愈，其体内抗体呈现出逐年下降的趋势，部分仪器无法检测出。该情况可能性比较低，因为患者否认感染过丙肝，肝功能一直正常，且多年以来定期查丙肝抗体均为阴性。

为了确认抗体结果以及患者有无感染丙肝，和临床沟通后，将该患者样本外送丙肝免疫印迹，同时送检HCV-RNA。结果如下（图4）

图4 丙肝免疫印迹条带结果

没想到免疫印迹居然回报为：不确定NS5 1+，core+-（几乎看不到显色）。HCV-RNA定量：<5.00E+02 IU/mL。不确定的结果以前还真没见过呢，这该如何解读呢？笔者翻阅了大量资料，终于在中国CDC出版的《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（试行）》（2011）中找到了答案（表2，表3）[2]：

表2

表3

注:NAT: nucleic acid testing 核酸检测

根据规范中给出的判读方案，当初筛试验为阴性，这时无需进行补充试验，可直接报告抗-HCV阴性。而当初筛试验阳性，补充实验中的核酸检测阴性，免疫印迹不确定时表明丙肝抗体筛查结果可能是假阳性，这种情况下提示机体未感染HCV。

该患者两天前在外院查出丙肝抗体阳性，而本科室部分仪器检测为阴性部分为阳性，按照规范的解释，出现阳性的筛查结果应该为假阳性，综上各种证据表明该患者为非丙肝感染者。

问题2：多个系统丙肝抗体结果为何有阴有阳？

为了弄清这个问题，笔者查阅各类资料并且和各家应用确认后才发现原来是因为各个厂家检测的丙肝抗体片段不一致。

图5 HCV基因组结构

如图5所示为HCV基因组结构，包括具有core、E1、E2的结构蛋白和NS2-5的非结构蛋白，各个抗体片段都有相应的功能。品牌四试剂针对的是CORE + NS3的抗体片段，品牌一检测的是CORE + NS3 + NS4的混合片段，这两种被称为二代试剂，而品牌二、品牌三、品牌五在前者基础上新增加检测了NS5片段，被称为三代试剂，见表4。

表4 各系统检测的抗体片段

结合免疫印迹法的结果NS5:1+,其他片段阴性，说明品牌二、三、五丙肝检测阳性是因为试剂增加检测了NS5抗体。但根据相关研究表明，NS5片段虽然增加了试剂灵敏度，但其诊断特异度不高，和二代试剂相比，其不一定能提高试剂检测性能[3]。国外的一些学者也推荐免疫印迹单NS5反应性报告为阴性[4]。据悉，部分最新的丙肝试剂已经不再添加NS5抗原。

最终，在和临床进行电话沟通后，医生根据流行病学、临床表现和相应检查结果认定该患者并未感染丙肝，其可以安排至阴性区透析，无需前往丙肝专用透析区透析。

总   结

HCV-Ab是丙型肝炎感染后机体产生的一种特异性抗体，阳性代表人体对病毒的应答和反应，一般出现于感染的1-2月后。由于HCV-Ab检测方便快捷，它已成为丙肝的主要筛查指标。但因为患者可能处于急性感染检测窗口期或体内存在非特异性抗体干扰等原因需要同时结合HCV-RNA和免疫印迹等补充实验去综合判断和分析，以确定患者有无感染丙肝。

专家点评

安徽医科大学附属阜阳医院检验科 余康 副主任技师

当不同的检测方法结果有矛盾或与临床不符时，需要从检验前、中、后等各个方面去寻找原因，例如患者体内存在非特异性抗体对结果的干扰。同时要注重加强和临床的沟通，逐渐走向临床，而不是仅仅把自己局限在实验室里，只有做到这些，检验科才能更好更快地发展，更好地为临床服务。

参考文献：

[1]宰文静,张扬,袁正宏.一场终结丙肝病毒危害人类的接力跑[J].科学（上海）,2021,73(1):14-17.

[2]中国疾病预防控制中心.丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（2011试行）

[3]杨瑞锋.丙肝治愈-HCV检验诊断困局的破解.“”公众号.2018

[4]Schroter M, Schafer P, Zollner B et al. Strategies for reliable diagnosis of hepatitis C infection: the need for a serological confirmatory assay.[J].J Med Virol, 2001, 64: 320-4.