每年的折点更新是大家关注的重点，今年相较于前几年折点更新相对较少，常见的肠杆菌目细菌折点没有更新，主要集中在沙门及志贺菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德等细菌上。

在去年分阶报告表格中，沙门和志贺从肠杆菌目中独立出来，已经是一个单独的表格：

在此基础上，在将沙门菌和志贺菌的药敏折点，从原本的肠杆菌目折点表中独立出来。

今年新增的表格2A-2 沙门菌和志贺菌折点表如下：

目前提供折点的药物包括氨苄西林、第三代头孢、碳青霉烯、阿奇霉素、喹诺酮、磺胺和氯霉素。

与肠杆菌目细菌存在差异的药物有阿奇霉素和喹诺酮类药物，如下图，对于阿奇霉素和喹诺酮类药物沙门和志贺菌的折点和肠杆菌目存在差异。

对于沙门菌和志贺菌氨基糖苷类、第一代和第二代头孢菌素类以及头霉素类可能在体外表现出活性，不是天然耐药，在临床上治疗无效，不应报告为敏感。

此外对于沙门和志贺菌，根据标本来源的不同报告的药物有差异。对于粪便分离株仅应常规报告氨苄西林、氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。对于沙门菌的肠外分离株，应检测和报告第三代头孢菌素。

而阿奇霉素需要根据机构指南进行检测和报告。对于耐药株，可以加报碳青霉烯类药物，但是需要备注：“这些药物治疗沙门菌病或志贺菌病有效性的临床数据有限”。

嗜麦芽窄食单胞菌的折点一直是讨论的重点，在去年的选药表格中，已经将头孢他啶的选药和报告级别从原本的最高等级的A组，调整到T4，在今年则跟进一步，选药和折点表格中删除了头孢他啶。

同时争议比较大药物还包括米诺环素，左氧氟沙星，和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。在2023年对左氧氟沙星的折点就进行了讨论，最后加了一条相关备注“左氧氟沙星不应单独用于抗菌治疗”。

在今年删掉了头孢他啶的折点，将米诺环素的折点进行了下调，并在甲氧苄啶-磺胺甲噁唑后增加了一条 备注“不应单独用于抗菌药物治疗”。

考虑到目前嗜麦芽窄食单胞菌的可报告药物种类相对较少，只有左氧氟沙星、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（头孢地尔尚未上市），且目前左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑都不应单独用户抗菌治疗，米诺环素是治疗嗜麦芽窄食单胞菌最关键的药物了，所以还是要尽快进行相关的折点调整了。

删去了所有纸片法的相关折点；由于与MIC法的相关性差所以删去了纸片法的折点。在积累更多数据后将重新评估纸片扩散法的折点。

舒巴坦-度洛巴坦是一种全新的组合型药物，由舒巴坦（抗菌剂+酶抑制剂）和度洛巴坦（新型β内酰胺酶抑制剂）组成。舒巴坦对于不动杆菌具有抗菌活性，但是随着被广泛用于治疗多重耐药的不动杆菌，舒巴坦的耐药性也在上升。临床研究表明度洛巴坦可以恢复舒巴坦活性。

23年5月FDA批准此药物上市，23年1月NMPA接受新药上市申请，并纳入优先审评通道。舒巴坦-度洛巴坦对于CRAB和黏菌素耐药的不动杆菌均有活性，但是对于产金属酶的不动杆菌耐药性很高，目前舒巴坦-度洛巴坦 Etest已经在国外上市，在国内也在计划注册中。

葡萄球菌利奈唑胺纸片法的折点进行了更新，并新增了特地唑胺纸片法的折点。

化脓链球菌和无乳链球菌也新增了特地唑胺的纸片法折点：

特地唑胺与利奈唑胺同属噁唑烷酮类药物；2019年国内批准上市；主要用于治疗革兰阳性菌导致的皮肤软组织感染（ABSSSI）；目前肠球菌仍然没有纸片法折点。

其中特地唑胺纸片法在量取抑菌圈是需要特别注意轻微生长的影响，CLSI M100 中给予的专门的图解示例：

ATCC 29212 粪肠球菌的抑菌圈量取（注意需要排除轻微生长）

增加了mecA和PBP2a检测。

在2010 年以后，CLSI M100 对于大部分比较老的药物折点进行了重新评估，这也是为什么近几年来，头孢菌素、碳青霉烯、喹诺酮、氨基糖苷类药物折点屡有更新的主要原因。在折点更新的过程中，药代动力学和药效学（PK/PD）数据起到了非常重要的作用，因而大部分更新折点后，对于敏感和SDD 都附上了给药剂量的相关推荐。以往是作为注释内容分散在各个折点表格中，在今年 CLSI 将这些信息都集中整合为一张表格，放在折点表格后面，查阅更为方便。

目前针对产金属酶的CRE的治疗方案相对有限，IDSA推荐的首选治疗方案是头孢地尔或氨曲南-阿维巴坦，但是国内目前这两个药都没有上市，一般使用多黏菌素类为核心的联合治疗方案，还有一个选择是使用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南的治疗方案；但是缺少相关的体外药敏方法。

今年CLSI 直接增加了使用氨曲南，头孢他啶-阿维巴坦纸片的洗脱实验，对于产金属酶的CRE和铜绿假单胞菌，可以给临床提供更多支持。

使用的材料和操作流程可以见下表：

对于此方法，质控方案如下：

结果示意和报告如下：

大肠埃希菌ATCC 25922

ATM；CZA和ATM+CZA均敏感

肺炎克雷伯 BAA 1705 产KPC+SHV+TEM

氨曲南 非敏感；CZA和ATM+CZA敏感

肺炎克雷伯 ATCC BAA-2146 产NDM

ATM和CZA非敏感；ATM+CZA 敏感

这两年血培养直接纸片法快速药敏一直是CLSI 更新的重点内容，在去年增加了铜绿假单孢菌的基础上，今年新增了不动杆菌的相关折点：

如下表：

目前可以提供氨苄西林-舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、美罗培南、妥布霉素、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 8个药物。

目前肠杆菌目、铜绿假单胞菌和不动杆菌均有了血培养报阳纸片法的折点，涵盖了血培养分离到的大部分革兰阴性菌，适用范围扩大了不少。

去年氨基糖苷类药物折点有了比较大的更新，但是血培养直接药敏的折点却没有及时更新，在今年对于妥布霉素的折点进行了相关的更新。同时铜绿假单胞菌增加了头孢吡肟的折点。

需要按照新的质控范围来进行质控。

黏菌素的BMD实验的影响因素比较多，储存液、试验用培养基以及试验用试管和/或平皿的成分(如玻璃、聚苯乙烯、聚丙烯)；需要严格按照M07建议选择合适的材料进行才能确保质控在控，同时CLSI加上了这样一条注释：如果ATCC 27853 MIC一直落在0.25 μg/ml，则需要测试大肠埃希菌NCTC 13846或大肠埃希菌ATCCBAA-3170?。

对于使用自动化药敏系统的用户，还是需要参考厂家建议的说明书来进行质控的，暂时不需要进行更正。

在新药上市前，在确认折点前，先要确认其药敏方法，以及如何鉴定质控。因此每年都有不少新药出现在质控表格中，今年新增药物有Imipenem-funobactam和Upleganan 这两个新药

Upleganan 是新型的多黏菌素类药物，主要用于多重耐药的革兰阴性菌，目前在美国临床实验中。

Imipenem-funobactam是属于碳青霉烯类药物+酶抑制剂，funobactam是新型的酶抑制剂，但是也只能对丝氨酸β内酰胺酶（A，C，D类）起到抑制作用。

此文是拿到CLSI文件后，与往年版本进行对比后，总结的更新要点。更加具体的更新原因，以及哪些更新需要第一时间进行落地，将在而后进行更新解读。在本月内还会更新M02文件（药敏纸片法的操作规程）和M07（MIC法的操作规程），在拿到更新文件后，小编也会继续解读，敬请大家期待。

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